ĐĂNG KÝ SỬ DỤNG NƯỚC SẠCH
Họ và tên
*
Số điện thoại
*
Địa chỉ lắp đặt
*
Quận/Huyện
Ninh Kiều
Bình Thủy
Phong Điền
Phường/Xã
An Hòa
Cái Khế
Thới Bình
Mục đích sử dụng
Hộ nghèo
Hộ dân
Kinh doanh
Cơ quan
Sản xuất Vật chất
Địa chỉ thường trú
Địa chỉ liên hệ
Email
Giấy tờ chứng minh chủ sở hữu
Giấy chủ quyền nhà/đất
Giấy tờ mua bán nhà/đất
Hợp đồng thuê nhà/đất
Mã xác nhận *
BotDetect CAPTCHA ASP.NET Form Validation